民事反诉状

反诉人（本诉被告）：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）

被反诉人（本诉原告）：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）

反诉请求：

事实与理由：

此致

                人民法院

附：（本反诉状副本及证据等）

                                                               具状人：（签名或盖章）

                                                                     年    月   日

注：1、本反诉状供提起反诉讼时使用，用钢笔、中性笔书写或打印并逐页签名或盖章。

2、“反诉人”和“被反诉人”栏，如系公民的，应写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、住所等；如系法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

3、“具状人”署名栏，如果是法人或其他组织的，应写明全称，由法定代表人或主要负责人签章，加盖单位公章。

4、反诉要以本诉为前提，针对本诉提出相反的独立的诉讼请求，目的旨在抵销本诉，而且只能在一审判决前作出。

5、反诉的诉讼请求与本诉是基于同一事实或者同一法律关系。

6、反诉应当向本诉人民法院提出。